华体会官网|司法途径是解决医疗纠纷的重要方式，这一途径中司法判定意见在整个案件审理历程中起到了关键性的作用。近年来随着医疗纠纷数量的增长，各家医疗机构纷纷建立了专职处置惩罚医疗投诉的部门，使临床医生可以从庞大的司法处置惩罚流程中获得解脱。可是，由于医疗投诉处置惩罚部门事情人员的专业知识有限，临床医生仍然需要到场司法判定中心组织的医疗纠纷司法判定会，而临床医生在判定会上的对诊疗历程的陈述及对判定专家质询的回复，会直接影响到司法判定中心对诊疗行为是否合规及其与患者不良结果之间是否存在因果关系的认定。

通过对判定专家举行访谈，我们对临床医生在到场医疗纠纷司法判定会时经常泛起的共性问题举行归纳总结，分析其恰当的应对计谋，现汇报如下。研究工具与方法1. 研究工具选择北京2017-2019年经常作为判定专家到场医疗纠纷司法判定会的专家作为访谈及问卷观察工具。

纳入尺度：1）2017-2019年每年作为判定专家到场医疗纠纷司法判定会次数≥5次；2）同意到场本研究。清除尺度：1）非专家本人填写观察问卷；2）差别意匿名公布其专家看法；3）对研究结论不认可。咨询专家数量以获得信息量饱和为原则。2. 研究方法本研究应用德尔菲法对被观察专家举行咨询。

德尔菲法也称专家观察法，该方法应用伊始是由企业组成一个专门的预测机构，根据划定法式背靠背地征询专家对未来市场的意见或者判断，然后举行预测。德尔菲法是一种使用函询形式举行的团体匿名思想交流历程，它区别于其它专家预测法的特点包罗匿名性、多次反馈、研究小组的统计回复。2.1. 详细研究步骤（1） 划分收集被咨询专家对临床医生在到场司法判定会时应对体现的评价及在应对答辩中泛起的共性问题，咨询翰札中只提出上述需求，不预先设定详细内容，由被咨询专家根据其实践履历举行表述；（2） 收集反馈信息后统一举行归纳和统计，梳理出专家反映集中的问题，整理成反馈函；（3） 将反馈函再次反馈给专家征求意见，对于所提出的问题接纳匿名方式，杜绝专家信息及其反馈内容的泄露，并对常见的共性问题征求专家的应对建议；（4） 收到第2次反馈信息后，再次举行归纳和统计，整理出：1）专家对临床医生在到场医疗纠纷司法判定会时应对体现的评价；2）临床医生在应对判定答辩中泛起的共性问题；3）专家对共性问题枚举出典型案例；4）专家对共性问题的应对建议；（5） 将整理效果第3次反馈给被咨询专家，请其就上述内容举行修改、润色，提出自己的意见；（6） 收集修改意见，反馈给全体专家，征询意见和建议；（7） 凭据专家反馈梳理出结论并见告到场观察的全体专家，直至取得一致性的意见。

本研究的咨询方式为现场访谈、电话咨询和电子邮件书面咨询，制止集中召开专家集会方式中只反映多数人看法的缺点，使每种专家看法都能够包罗在反馈效果中。2.2. 效果分析方法2.2.1. 专家努力系数专家努力性系数反映了专家对研究的关注水平，本研究使用问卷的有效接纳率来盘算专家的努力系数，即专家努力系数=每次咨询函2周内有效反馈总数/（全部专家数*咨询次数）。专家努力性系数大于70%表现专家对于研究的关注水平较高。2.2.2. 专家权威系数专家权威系数（Cr）反映了专家的权威水平，专家权威系数是依据专家的判断依据（Ca）和对指标熟悉水平（Cs）来盘算的，即Cr=（Ca+Cs）/2。

其中，Ca的量化尺度为：实践履历0.8，理论分析0.6，海内外同行的相识0.4，直觉0.2；Cs的量化尺度为：很是熟悉1，很熟悉0.8，熟悉0.6，一般0.4，不太熟悉0.2，不熟悉0。专家权威系数大于0.7表现专家对研究所涉猎领域的权威水平较高，效果的科学性也较高。2.2.3. 专家意见集中水平本研究使用均值±尺度差（χ—±s）来反映专家对每一项指标意见的集中水平。

其中每项指标的重要性根据 Likert五级量表打分，分为很是重要、重要、一般、不重要以及很是不重要五个品级，划分对应 5分、4分、3分、2分以及1分。均值越高，表现该指标的重要性水平越高。

2.2.4. 专家意见离散水平使用变异系数和Kendall协调系数反映专家对每一项指标意见的离散水平。其中，变异系数以 0.3 为限，变异系数越小，讲明专家的们的意见越收敛；Kendall协调系数的取值规模是 0-1，协调系数越大，讲明协调性越好。当专家们的意见趋于一致，协调水平较高时，即可停止再次咨询。

3. 统计学处置惩罚应用Epidata3.1软件建设数据库，双人双输检查录入错误。应用SPSS 16.0医学统计软件包对数据举行统计分析，计量资料用（χ—±s）表现，组间比力使用t磨练，协调系数应用Kendall’s W磨练，以P＜0.05为差异有统计学意义。效果入选本研究的判定专家共21人，其中临床专家16人，法医专家5人，1名法医专家对结论中应对计谋存在多处异议，退出本研究。

20名被咨询专家人数切合德尔菲法10-50人的专家人数要求，专家不仅具有扎实的理论基础，还具有富厚的医疗纠纷判定事情履历，保证本研究的准确度和科学性。判定专家提出的临床医生到场医疗纠纷司法判定会中常见问题：（1） 到场判定会的临床医生级别偏低；（2） 临床医生对病历整体性掌握不到位；（3） 对诊疗行为合理性不能给出书面证据支持；（4） 判定会现场陈述内容与病历纪录不符；（5） 误解《知情同意书》的作用；（6） 一味强调不良结果是并发症，不行制止；（7） 夸大所在医疗机构的诊疗能力；（8） 不敢或不屑于认可医疗措施的局限性；本研究共向纳入研究工具的判定专家发送咨询申请60次，2周内回复53次，其中访谈咨询3次，电话咨询4次，均视为2周内回复。专家努力系数88.33%。

所提出的8项问题专家判断依据（Ca）为0.704，和指标熟悉水平（Cs）为0.851，权威系数（Cr）为0.772（见表1）。表1 提出各问题的专家权威系数资料（χ—±s）各指标重要性均值为4.312，讲明各指标重要性水平较高，2次咨询中专家对问题重要性的认定无差异（见表2）。表2 专家对各问题重要性的判断资料（χ—±s）在第2次咨询中专家对问题重要性判断效果的变异系数为0.159，Kendall协调系数为0.113（χ2=15.849，P=0.027）；第3次咨询中变异系数为0.128，Kendall协调系数为0.747（χ2=19.817，P=0.006）。

统计效果显示，所有指标的评估变异系均＜0.3，讲明经专家们的意见已经趋于一致，协调水平较高，不需要举行第4次咨询（见表3）。表3 专家对各问题重要性判断效果的变异系数第3次咨询根据专家差别专业对各问题重要性判断的效果比力，临床专家对问题1的重视水平低于法医专家（P<0.01）；其它各问题重要性判断的效果比力，2组专家无差异（P>0.05，见表4）。表4 第3次咨询差别专业专家对各问题重要性的判断资料（χ—±s）讨论与建议医疗纠纷是民事司法诉讼中的一类特殊案件。最高人民法院于2017年12月13日宣布的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用执法若干问题的解释》对医疗损害责任纠纷案件中涉及专门性问题的判定环节给予了高度的重视，就判定启动、判定事项、判定中对因果关系的表述、判定人的出庭质证等诸多事项做出了详细划定，体现了审判机关对此类案件中判定的至关重要作用的认可。

毫无疑问，科学的判定是解决此类纠纷的关键。海内学者以2018年度北京市医疗损害一审讯断书为研究工具发现，讯断书裁判说理部门大多接纳“执法划定+判定意见正当性（判定法式正当，判定意见依据充实，该判定意见可作为本案认定事实的重要证据）+本案结论”的模式展开，只有少少数案例能够联合详细案情、案件的争议焦点，详细论证对判定意见予以采信的原因。由此可见，司法实务中由于诸多因素导致法官存在一定水平的“判定依赖”倾向，甚至导致没有判定意见就无法审判的现象存在。

有鉴于此，对于临床医生来说，医疗纠纷司法判定会意见对于整个案件诉讼的成败起着至关重要的作用。2005年10月1日《全国人民代表大会常务委员会关于司法判定治理问题的决议》出台后，司法判定逐渐正规化，社会判定机构在医疗损害判定历程中独立性、公正性方面的优势凸显。在判定实践中，司法判定机构多接纳聘请临床专家到场医疗损害案件的判定历程的方式以弥补司法判定人临床专业知识不足的缺陷，并引入医疗损害听证法式，使判定历程公然透明，更显公正、公正。可是，由于绝大部门司法判定人不在临床一线事情．纵然有一定的临床履历也不行能涵盖所有医学专业，而被邀请临床专家的专业并不都与被判定案件专业完全相符，所以需要到场判定会的临床医生客观、准确地陈述诊疗经由并用“法言法语”论述诊疗历程中其方案的合理性，以利于判定机构得出切合客观事实的判定效果。

只管临床医生大多有着富厚的医学知识和临床履历，可是由于其重视水平不足及缺乏须要的司法判定应对训练，他们在医疗纠纷司法判定会上的体现往往差强人意，甚至在判定会上不能完整地表达其诊疗历程的正当合规性，导致判定效果不能准确地再现诊疗历程，使判定结论与事实存在一定水平的偏差。有鉴于此，许多到场医疗纠纷司法判定会的专家多次呼吁提高临床医生对司法判定会的重视，本研究中被咨询的专家努力性系数到达88.33%，这也充实表达了判定专家对此问题的重视水平。到场本研究的专家权威系数为0.772，反映了入选专家的权威性。

通过德尔菲法的重复咨询，专家对最终研究效果认可水平的变异系数为0.128，Kendall协调系数为0.747，显示了判定专家们就此议题告竣了高度共识。针对临床医生到场医疗纠纷司法判定会中存在的常见问题，研究课题组给予如下建议：（1） 出席医疗纠纷司法判定会的人员选择恰当的选择到场司法判定会人员不仅是对判定机构和判定会的尊重，也表达了对发生不良预后患者的重视。

全部被访谈的判定专家均认为，到场判定会的临床医生一般应该包罗主诊医师（手术主刀医生）和到场诊疗历程的主要助手（手术第1助手）。在部门判定实践中，到场判定会的最高年资医生是主治医生（手术第1助手），他们比力相识患者的诊疗历程，但对判定专家提出的学术性问题，回覆往往不能切中要害，使判定专家得出“诊疗方案的制定依据不足”的结论。另有少数医疗机构使用本院知名专家的学术职位，派遣未到场该患者主要诊疗历程的知名专家出席判定会，以期使用知名专家的学术影响力和业内人脉左右司法判定效果。

令人遗憾的是，这些知名专家在判定会上的作用着实有限，既不能够准确回覆针对患者诊疗历程中的详细问题，也无法滋扰判定专家的公正判断。此外，因为自身学术看法与判定专家间存在差异，知名专家与判定专家的相同中可能起到事倍功半甚至相反的效果。针对这一问题，临床专家与法医专家的重视水平存在差异，临床专家中81.25%（13/16）认为这一问题很是重要，18.75%（3/16）认为比力重要，而法医专家越发重视这一问题，他们认为这一问题很是重要的比例是100%（4/4）。

由于临床专家在司法判定中的身份多为“专家辅助人”，故对法医专家的意见更应该获得尊重。（2） 参会医生对患者诊疗全历程的熟悉随着人口老龄化和疾病的庞大化，大多数患者的诊疗历程不是由单一诊疗组完成，院内差别科室协同甚至院际间专家协同制定诊疗方案的病例屡见不鲜。90%（18/20）的被咨询专家在无预先设定内容的第1次咨询反馈中就指出，作为到场判定会的临床医生应该全面相识患者的诊疗历程，不仅包罗自己经手的诊疗项目，也应该包罗诊疗组内其他医生和其它科室医生的诊疗行为，不能以“不是我们科室的疾病”为由，将诊疗行为推向其他医务人员或科室。在第2次咨询反馈中，认同这一看法的专家比例为100%（20/20）。

由于到场判定会的医生人数限制，不行能使所有到场该患者诊疗行为的医务人员都能够到场，到场判定会的其它科室人员只能作为辅助人员解释其须要的专业问题，推脱的效果就会使80%（16/20）的判定专家据此得出“诊疗历程存在杂乱，违反主诊卖力制”的结论，而在法医专家中，这一比例是100%（4/4）。（3） 判定会召开前，临床医生的文献资料准备在司法判定会召开之前，参会的临床医生应该对该患者诊疗方案的制定准备相应的文献，已证明其制定诊疗方案的合理性。准备的文献优先顺序为：1）诊疗行为发生前海内对该疾病公布的最新诊疗《指南》；2）蓬勃国家在诊疗行为发生前公布的对该疾病的最新诊疗《指南》；3）诊疗行为发生前海内对该疾病公布的最新诊疗《专家共识》；4）西欧等蓬勃国家在诊疗行为发生前公布的对该疾病的最新诊疗《专家共识》；5）海内外业内权威杂志揭晓的相关论文；6）一般业内杂志揭晓的相关论文。思量到现场判定专家并不都是从事被判定患者所患疾病专业的临床事情，且为了节约判定时间，外文部门的主要内容应事先翻译成中文，最好提前提交至判定机构。

85%（17/20）的被咨询专家在第1次咨询反馈中指出，为数不少的临床医生会“空手而来”，完全无法感受其为判定会做过准备，对于判定专家关于诊疗方案制定依据的询问，多以“科室通例”或“医院划定”回复。专家认为泛起这一情况占其到场全部判定会的50-70%。

对此，85%（17/20）的判定专家认为存在得出“诊疗方案存在不妥或瑕疵”结论的可能。（4） 明确病历纪录准确性的基础职位病历是患者诊疗历程的记载和科学研究的数据，也是重要的司法证据，其在医疗纠纷司法判定中起着举足轻重的作用。在司法判定会上，临床医生对诊疗历程所有的陈述必须以病历纪录为依据，不应做出与病历纪录相悖的解释。

所有判定专家在反馈意见中均提及，其在司法判定实践中经常会遇到由于存在“病历纪录不完整、不实时”等情况，到场判定会的临床医生在陈述患者诊疗经由时会提供病历纪录未曾泛起的信息，这一比例占到其到场司法判定会的70-90%。这些新信息有的是未被封存的病历，另有一些完全是“语言表述”，没有任何病历纪录。

如果这些信息与病历纪录的内容一脉相承、顺理成章时，95%（19/20）的判定专家会予以釆信，而当提供的新信息与病历纪录存在矛盾、有悖常理时，80%（16/20）的判定专家就会认为临床医生在陈述中对诊疗历程有所隐瞒，这样多会发生对医方倒霉的判定效果。这其中，法医判定专家的比例是100%（4/4）。95%（19/20）的判定专家表现，一般不会因为病历纪录存在“缺失非关键性内容”等瑕疵而加重对医方责任的判断，但如果临床医生的陈述使判定专家得出其做出“虚假陈述”的判断，对于医方来说，结果将是严重的。（5） 正确认知签署《知情同意书》的作用及意义《知情同意书》是在医生为患者举行有创检查和治疗前应向患者或眷属交接并获得认可签字的执法文书。

全部被访谈专家的反馈意见均提出，签署《知情同意书》是医务人员完成对患者或眷属的见告义务，而不是“免责条款”，100%（4/4）的法医专家和87.5%（14/16）的临床专家着重强调了这一看法。在部门司法判定实践中，到场判定会的临床医生往往以“已经签署了《知情同意书》，患者或眷属事先相识意外发生的可能性”作为对诊疗历程中发生意外的回复，专家反馈此种现象的发生占其到场判定会的40-60%，这就会使85%（17/20）的判定专家得出“病情泛起变化时，医务人员发现不实时，处置惩罚不恰当……”的认知。

如果多数判定专家都得出这样的结论，那么做出的判定效果将显着倒霉于医方。（6） 对于并发症的认知由于医学对疾病的认识还存在许多“盲区”，绝大多数的医疗措施都不行制止的存在局限性，单从医疗行为自己来看，诊疗历程中往往需要侵入被治疗者的身体，对患者的身体有一定的损害性，从某种水平上说，治疗是以损害一定康健换来更大的康健的历程。可是，临床医学与法学界对于并发症的认知是存在差异的。

并发症的发生在诊疗历程中并不是可以的免责内容，只管其在临床实践中不行制止。90%（18/20）的被咨询专家在第1次访谈中提出，部门临床医生往往一味强调不良结果是并发症，是不行制止的，而忽视了对并发症发生后医务人员发现及处置惩罚历程的论述，专家反馈中此类情况的发生占其到场判定会的60-80%。100%（20/20）的被咨询专家在第2次访谈中均着重指出这一问题，并提供了详细而详实的案例。

针对患者在诊疗历程中的并发症，70%（14/20）的专家指出，合理地陈述计谋应该是向判定专家还原这样一个历程，即并发症发生时，医务人员实时发现并努力处置惩罚，由于医学生长的局限性导致患者泛起了不良结果。这样的陈述才有可能在判定中获得减责或免责。其余专家均对这种陈述表现认可。

（7） 准确定位所在医疗机构的专业能力我国的医疗机构是分级治理，对于差别级别医院医疗质量的要求也不尽相同。准确表述自身所在医院的实际级别会使判定专家根据相应尺度予以考量。第1次咨询反馈中，65%（13/20）的被访谈专家枚举出具有共性的案例，即到场判定会的临床医生重复强调其所在医院与海内某著名三甲医院的协作关系，力争显示其诊疗水平也具有三甲医院的权威性，而且重复强调该医院是根据三甲医院的尺度举行治理，否认其作为二级医院资质事实，这样表述的结果只会使判定专家根据三甲医院的诊疗能力作为参照，对诊疗历程存在的纰漏举行判定分析，这样就可能会加重医方在医疗过失中所负担的责任。对此看法，75%（15/20）的专家表现认同，这其中包罗100%（4/4）的法医判定专家。

（8） 正视医学生长及医疗措施的局限性只管医学在近年来取得了辉煌的成就，但医学还是一门“软弱的”科学。在与死神的屠杀中，医生可能能够取得阶段性的胜利，但最终还是会失败的，因为每小我私家都将不行制止的迎来死亡。现有的医疗措施对于患者来说，“有时是治愈，经常是资助，总是去慰藉”。

医生都希望自己有一双“上帝之手”，能够手到病除，很遗憾，现在的医生还没有这个能力。60%（12/20）的被访谈判定专家在第1次反馈中提及，在司法判定中会泛起临床医生为了显示其为患者选择诊疗方案的正确，对该方案的效果极尽溢美之词，同时炫耀自身及其团队有过几多治疗乐成的案例，而将此例患者的不良预后归诸于少少见到的意外。据判定专家预计，这一比例到达50-60%。

正视医学生长的局限性，不外分体现出对自己能力及所选择诊疗方案的推崇可以使判定专家相识主诊团队对疾病特殊性的重视，反之则会得出“制定诊疗方案欠审慎”的结论。对此看法，75%（15/20）的专家表现认同，这其中包罗全部法医判定专家。医疗纠纷司法判定是对医疗行为是否存在过错及医疗过错与人身损害结果之间是否存在因果关系中判断，是否存在医疗过错是基础，因果关系分析及过错到场度划分是关键。到场判定会的临床医生应该坚持“以事实为依据，以执法为准绳”的原则，增强对医疗纠纷司法判定会的重视，努力应对，协助判定结构得出客观、准确的判定效果。

-END-本文作者 /首都医科大学隶属北京安贞医院 赵铁夫、王娜、彭洁、田雪迪微信民众号：医法苑|华体会官网。

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